Abholauftrag Abholauftrag: "Mikrobiologische Wasseruntersuchung" Angaben zur Abholung: Kunden Nr. Anrede Herr Frau Pflichtfeld Ansprechpartner* Pflichtfeld Telefon* Pflichtfeld Firma* Zusatz Pflichtfeld Straße / Nr.* Pflichtfeld PLZ* Pflichtfeld Ort* Pflichtfeld E-Mail* Fax Pflichtfeld Abholzeitraum* 12.30 - 14.30 Uhr 13.00 - 15.00 Uhr 13.30 - 15.30 Uhr 14.00 - 16.00 Uhr 14.30 - 16.30 Uhr 15.00 -17.00 Uhr Pflichtfeld Abholdatum (Mo-Do und nicht vor Feiertagen!)* Pflichtfeld Zustellung Frachtbrief per* bitte auswählen Fax E-Mail Bitte teilen Sie uns mit, ob die Abholadresse besondere Einschränkungen hat! z.B. Fußgängerzone Was möchten Sie abholen lassen? 1. Wasseruntersuchungen in der Zahnarztpraxis Anzahl Proben/Analysen an Behandlungseinheiten der Zahnarztpraxis: Dental RKI-Basis (Legionellen + KBE 36°C) Dental RKI-PLUS (Legionellen + KBE 36°C + Pseudomonas) Anzahl Proben/Analysen am Waschbecken (z.B. im Steriraum) / in der Hausinstallation in der Zahnarztpraxis: Hygienetest nach TrinkwV (KBE 22°C und 36°C, Escherichia coli, Coliforme Keime) Hygiene-Plus Enterokokken nach TrinkwV Hygiene-Plus Pseudomonas nach TrinkwV Hygiene-Plus Enterokokken und Pseudomonas nach TrinkwV Legionella spp. nach TrinkwV 2. Mikrobiologische Trinkwasseruntersuchung / Brunnenwasseruntersuchung Anzahl Proben/Analysen am Waschbecken aus der Hausinstallation oder vom Brunnen: Mikrobiologie nach TrinkwV (KBE 22°C und 36°C, Escherichia coli, Coliforme Keime, Enterokokken) MikrobiologiePlus nach TrinkwV (Mikrobiologie + Basistest) Komfortest nach TrinkwV 3. Mikrobiologische Tränkwasseruntersuchung Anzahl Proben/Analysen des Tränkwassers: Mikrobiologie Tränkwasser (KBE 22°C und 36°C, Escherichia coli, Coliforme Keime) Komforttest Tränkwasser weitere Anmerkungen, Wünsche, etc. Nachricht Pflichtfeld Datenschutzhinweis:* Ja ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit durch eine Nachricht an den Seitenbetreiber widerrufen. Meine Daten werden im Falle meines Widerrufst umgehend gelöscht. Ihre Daten werden ausschließlich zur Erstellung und Übertragung einer Antwort verwendet bzw. gespeichert. Eine unaufgeforderte weitergehende Nutzung oder gar die Weitergabe dieser Daten an Dritte findet ausdrücklich NICHT statt! Pflichtfeld zur Sicherheit* Bitte rechnen Sie 5 plus 1. Do not fill in this field Jetzt Abholauftrag absenden Felder mit * müssen richtig ausgefüllt sein (Pflichtfelder). Abkürzungen:TrinkwV - Untersuchung nach TrinkwasserverordnungRKI - Untersuchung entsprechend der Empfehlung des Robert-Koch-Institut
